02-589-1889
TH
TH
หน้าแรก
เกี่ยวกับเรา
แนวทางรับการรักษา
คำแนะนำเมื่อมาถึงโรงพยาบาล
สิ่งอำนวยความสะดวก
คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยใน
ข้อมูลสำหรับครอบครัว
บริการของเรา
บริการสำหรับผู้ป่วยนอก
ศูนย์รักษาโรคซึมเศร้าครบวงจร
การบำบัด
บริการสำหรับผู้ป่วยใน
อาการและการรักษา
ซึมเศร้า
วิตกกังวล
จิตเภท
อารมณ์สองขั้ว
สมองเสื่อม
ภาวะออทิสติกสเปกตรัม (ASD)
สมาธิสั้น
ภาวะเครียดหลังเผชิญเหตุการณ์รุนแรง
โรคแพนิค
ข้อมูลสุขภาพ
ข้อมูลสุขภาพจิต
แบบทดสอบสุขภาพจิต
ข่าวสารและบริการ
ค้นหาแพทย์
นัดหมายแพทย์
หน้าแรก
>
แบบทดสอบคัดกรองสุขภาพจิต
>
1 เดือน เช็กสุขภาพใจแม่ทั่วไทย Happy Mom Check: 1 Month Challenge
1 เดือน เช็กสุขภาพใจแม่ทั่วไทย Happy Mom Check: 1 Month Challenge
1
ความยินยอม
2
ข้อมูลทั่วไป
3
แบบทดสอบคัดกรองสุขภาพจิต
เพื่อสนับสนุนเป้าหมายของโครงการ “1 เดือน เช็กสุขภาพใจแม่ทั่วไทย Happy Mom Check: 30-Day Challenge” ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อรวบรวมข้อมูลเชิงลึกและจัดทำรายงานสถานการณ์สุขภาพจิตของแม่ในประเทศไทย ข้อมูลของคุณในแบบสำรวจนี้จะมีความสำคัญอย่างยิ่ง
โปรดพิจารณาและเลือกให้ความยินยอมตามวัตถุประสงค์ดังต่อไปนี้:
1. การให้ความยินยอมเพื่อนำข้อมูลไปใช้วิเคราะห์เพื่อจัดทำรายงานผลสำรวจ
วัตถุประสงค์:
ข้อมูลจากแบบสำรวจของคุณ (ข้อมูลทั่วไปและผลการประเมิน EPDS) จะถูกนำไปรวมกับข้อมูลของผู้เข้าร่วมท่านอื่นเพื่อวิเคราะห์ทางสถิติ โดยทีมจิตแพทย์และนักจิตวิทยาของโรงพยาบาลแบงค็อก เมนทัล เฮลท์ และนำเสนอผลลัพธ์ในรูปแบบรายงานเชิงลึกต่อสาธารณะ
ความเป็นส่วนตัว:
ข้อมูลที่นำไปใช้ในการวิเคราะห์จะเป็นข้อมูลแบบไม่ระบุตัวตน (Anonymized Data) และจะไม่มีการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลที่สามารถระบุตัวตน ของคุณได้โดยเด็ดขาด
ตัวเลือก
(Required)
ข้าพเจ้า
“ยินยอม”
ให้มีการนำข้อมูลไปใช้วิเคราะห์เพื่อวัตถุประสงค์ดังกล่าว
ข้าพเจ้า
“ไม่ยินยอม”
ให้มีการนำข้อมูลไปใช้วิเคราะห์ในครั้งนี้
2. การให้ความยินยอมเพื่อการติดต่อกลับในอนาคต
วัตถุประสงค์:
เพื่อให้โรงพยาบาลสามารถติดต่อคุณในกรณีที่ต้องการให้ข้อมูลเพิ่มเติม, การให้คำปรึกษาเบื้องต้น, หรือเชิญเข้าร่วมกิจกรรมของโครงการในอนาคต ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพจิต
ความเป็นส่วนตัว:
ข้อมูลสำหรับติดต่อของคุณจะถูกเก็บเป็นความลับและจะไม่มีการส่งต่อให้กับบุคคลที่สามหรือหน่วยงานอื่นใด
ตัวเลือก
(Required)
ข้าพเจ้า
“ยินยอม”
ให้เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลหรือเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องติดต่อกลับ
ข้าพเจ้า
“ไม่ยินยอม”
ให้มีการติดต่อกลับในอนาคต
ชื่อ-นามสกุล
(Required)
เบอร์โทรศัพท์
(Required)
ข้อตกลงและเงื่อนไข:
การตัดสินใจให้หรือไม่ให้ความยินยอมในข้อใดข้อหนึ่งจะไม่ส่งผลกระทบต่อสิทธิในการทำแบบสำรวจของคุณ
คุณสามารถยุติการทำแบบสำรวจได้ตลอดเวลา
ข้อมูลในส่วนนี้เป็นข้อมูลเชิงประชากรศาสตร์ (Demographic) ที่มีจุดประสงค์เพื่อแบ่งกลุ่มผู้ตอบแบบสำรวจสำหรับการวิเคราะห์ผลลัพธ์เชิงสถิติ
โดยข้อมูลเหล่านี้จะไม่ระบุตัวตนของคุณ
เพื่อให้เราสามารถเข้าใจความสัมพันธ์ระหว่างข้อมูลพื้นฐาน (เช่น อายุ, อาชีพ, จังหวัดที่อยู่) กับภาวะสุขภาพจิตได้ชัดเจนยิ่งขึ้น ซึ่งจะช่วยให้การสรุปผลการสำรวจมีความแม่นยำและเป็นประโยชน์สูงสุด
อายุ
(Required)
ต่ำกว่า 20 ปี
20 – 29 ปี
30 – 39 ปี
40 – 49 ปี
50 ปีขึ้นไป
อาชีพปัจจุบัน
(Required)
พนักงานบริษัทเอกชน
ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ
เจ้าของกิจการ/ธุรกิจส่วนตัว
ฟรีแลนซ์/อาชีพอิสระ
แม่บ้าน/ไม่ได้ทำงาน
นักเรียน/นักศึกษา
เกษตรกร/รับจ้างทั่วไป
อื่นๆ
โปรดระบุ
(Required)
จังหวัดที่พักอาศัยในปัจจุบัน
(Required)
ระบุรายชื่อจังหวัด เช่น กรุงเทพมหานคร, นนทบุรี, เชียงใหม่, ภูเก็ต, ฯลฯ
สถานะสมรส
(Required)
โสด
สมรส (จดทะเบียน)
สมรส (ไม่จดทะเบียน)
หย่า/แยกกันอยู่
หม้าย
รายได้รวมของครอบครัวต่อเดือน
(Required)
ต่ำกว่า 15,000 บาท
15,001 – 30,000 บาท
30,001 – 50,000 บาท
50,001 – 100,000 บาท
มากกว่า 100,000 บาท
รายได้ของครอบครัวเมื่อเทียบกับรายจ่าย
(Required)
รายได้มากกว่ารายจ่าย
รายได้พอๆ กับรายจ่าย
รายได้น้อยกว่ารายจ่าย
จำนวนสมาชิกในครอบครัวที่อาศัยอยู่ในบ้านเดียวกัน (รวมตัวคุณแม่และบุตร)
(Required)
1 – 2 คน
3 – 4 คน
5 – 6 คน
7 คนขึ้นไป
จำนวนบุตรทั้งหมด (รวมถึงบุตรที่อยู่ในครรภ์)
(Required)
กำลังตั้งครรภ์คนแรก
1 คน
2 คน
3 คน
4 คนขึ้นไป
อายุของบุตรคนสุดท้อง
(Required)
น้อยกว่า 6 เดือน
6 เดือน – 1 ปี
1 ปี – 3 ปี
3 ปี – 6 ปี
มากกว่า 6 ปี
ผู้ที่มีส่วนช่วยเลี้ยงดูบุตรมากที่สุดคือใคร? (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
(Required)
คู่สมรส/แฟน
คุณตา คุณยาย
คุณปู่ คุณย่า
พี่เลี้ยงเด็ก/ผู้ช่วย
บุตรคนโต/พี่น้อง
เลี้ยงดูด้วยตัวเองคนเดียว
อื่นๆ
โปรดระบุ
(Required)
คุณมีโรคประจำตัวทางกายหรือไม่?
(Required)
มี
ไม่มี
คุณเคยเข้ารับการรักษาทางจิตเวชมาก่อนหรือไม่?
(Required)
เคย
ไม่เคย
โปรดระบุโรคหรืออาการที่เคยได้รับการรักษาหรือวินิจฉัย
(Required)
Question 1
ฉันสามารถหัวเราะและมองดูสิ่งต่าง ๆ ในแง่ที่ขบขัน
(Required)
เท่าที่ฉันทำมาเสมอ ๆ
ตอนนี้ไม่สามารถทำได้มากเหมือนอย่างที่เคยทำ
ที่แน่ ๆ คือน้อยลงกว่าที่เคยทำ
ไม่สามารถทำได้เลย
Question 2
ฉันมองไปข้างหน้าเพื่อหาความเพลิดเพลินใจกับสิ่งต่าง ๆ
(Required)
เท่า ๆ กับที่ฉันเคยทำ
น้อยลงกว่าที่เคยทำ
ที่แน่ ๆ คือน้อยลงกว่าที่เคยทำ
เรียกได้ว่าเกือบไม่มีเลย
Question 3
ฉันโทษตัวเองเมื่อมีเหตุการณ์เลวร้ายเกิดขึ้น
(Required)
ใช่ เกือบตลอดเวลา
ใช่ เป็นบางครั้ง
ไม่บ่อยนัก
ไม่ ไม่เคยเลย
Question 4
ฉันรู้สึกกระวนกระวายหรือกังวลโดยไม่มีเหตุผลสมควร
(Required)
ไม่ ไม่รู้สึกเช่นนั้นเลย
ไม่ค่อยจะรู้สึกเช่นนั้น
ใช่ บ่อยมาก
ใช่ เป็นบางครั้ง
Question 5
ฉันรู้สึกหวาดผวาหรือตกอกตกใจโดยไม่มีเหตุผลสมควร
(Required)
ใช่ บ่อยมากทีเดียว
ใช่ เป็นบางครั้ง
ไม่ ไม่บ่อยมาก
ไม่ ไม่เคยเป็นเช่นนั้นเลย
Question 6
มีเรื่องต่าง ๆ เกิดขึ้นทับถมฉันไปหมด
(Required)
ใช่ ส่วนมากฉันไม่สามารถรับมือกับเรื่องเหล่านี้ได้เลย
บางครั้งฉันก็ไม่สามารถรับมือกับเรื่องเหล่านี้ได้เหมือนอย่างปกติ
ไม่ ส่วนมากฉันสามารถรับมือกับเรื่องต่าง ๆ ได้ดี
ไม่ ฉันสามารถรับมือกับเรื่องต่าง ๆ ได้เหมือนที่ฉันทำมาตลอด
Question 7
ฉันไม่มีความสุขเอามาก ๆ จนนอนไม่หลับ
(Required)
ใช่ ส่วนมากเป็นเช่นนี้
ใช่ บางครั้งเป็นเช่นนี้
เป็นเช่นนี้ไม่ค่อยบ่อยนัก
ไม่ ไม่เคยเป็นเช่นนี้เลย
Question 8
ฉันรู้สึกเศร้าใจและไม่มีความสุข
(Required)
ใช่ เป็นส่วนมาก
ใช่ เป็นบางครั้ง
ไม่ ไม่ค่อยเป็นเช่นนี้บ่อยนัก
ไม่ ไม่เคยเป็นเช่นนี้เลย
Question 9
ฉันไม่มีความสุขจนถึงกับต้องร้องไห้
(Required)
ใช่ ส่วนมากเป็นเช่นนี้
ใช่ เป็นบางครั้ง
เป็นบางครั้งเท่านั้น
ไม่ ไม่เคยเป็นเช่นนี้เลย
Question 10
ความคิดที่จะทำร้ายตัวเองเคยเกิดขึ้นกับฉัน
(Required)
ใช่ เกิดขึ้นบ่อยทีเดียว
เป็นบางครั้ง
ไม่ค่อยจะเกิดขึ้น
ไม่เคยเกิดขึ้นเลย
อ้างอิง:
Cox, J.L., Holden, J.M., & Sagovsky, R. (1987). Detection of postnatal depression: Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British Journal of Psychiatry, 150, 782-786.
This field is hidden when viewing the form
ref URL
Phone
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Talk to Doctor
Call Us
Line BMHH
Please confirm your action!
Cancel
Confirm
Talk to Doctor
Call Us
Line BMHH